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保険金のご請求

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ご報告者(入力いただいている方)

ご契約者さまとの続柄
必須 任意 続柄の詳細
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
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Eメールアドレス
必須 入力されたEメールアドレスに保険金ご請求情報登録完了メールを送信します。
 
Eメールアドレス(確認用)
必須

ご契約と請求内容

証券番号(加入者番号)
必須 証券に加入者番号が記載されている方は加入者番号を入力してください。
保険の種類
必須 ケガ 病気 賠償事故 その他(盗難、火災など)

ケガ

ケガをされた方
ご報告者と同じ
ご契約者さまとの続柄
必須
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
ケガをされた日時
必須 日付選択
ケガをされた場所
必須 [例]自宅付近の横断歩道
ケガをされた状況
(全角50文字以内)
必須 詳しい状況を入力してください。[例]横断歩道で転倒し、足首を骨折
 
警察への届出
任意
入院・通院1
病院を追加する
複数の病院にかかられている場合はこのボタンをクリックして、2件目の情報を入力してください。
病院名
必須
入院
任意 日付選択
日付選択
通院
任意 日付選択
日付選択
手術名
任意

病気

病気をされた方
ご報告者と同じ
ご契約者さまとの続柄
必須
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
病気の診断名・症状
必須
発症時期
(全角50文字以内)
必須 [例]5月1日頃から腹痛が続いたため、5月7日に病院にかかり、即入院となった
 
入院・通院1
病院を追加する
複数の病院にかかられている場合はこのボタンをクリックして、2件目の情報を入力してください。
病院名
必須
入院
任意 日付選択
日付選択
通院
任意 日付選択
日付選択
手術
任意
任意 日付選択

賠償事故

損害の状況
(全角225文字以内)
必須 詳しい状況を入力してください。[例]野球ボールで窓ガラスを割る
 
相手方の情報
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
住所
任意 住所検索
任意
任意
任意
任意
電話番号
任意
他の個人賠償保険の加入の有無
必須

その他(盗難、火災など)

損害の状況
(全角700文字以内)
必須 詳しい状況を入力してください。[例]旅行中に空き巣に入られ、貴金属の盗難被害に遭う。
 

書類の送付先

被保険者(補償対象者)さまのご住所以外を送付先として指定された場合は送付先確認のお電話をさせていただく場合がございます。

送付先
必須
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
住所
必須 住所検索
必須
必須
必須
任意

日中連絡先

日中連絡先
必須 任意 ご契約者さまとの間柄
氏名(漢字)
必須
氏名(カナ)
必須
電話番号
必須
FAX番号
任意

追伸欄

当社担当者への連絡事項などありましたら、ご記入ください。(全角500字以内)

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