お知らせ

保険金のお支払い状況について（第三分野商品）

2013年6月13日

　当社では、医療保険などの第三分野商品について、「保険金のお支払い状況」を半期ごとにご報告しております。
2012年度下半期（2012年10月～2013年3月）における「保険金のお支払い状況」は、以下のとおりです。

１．お支払い状況について

保険金請求書類を受付け、保険金をお支払いした件数および保険金のお支払い対象にならなかった件数は以下のとおりです。
※お支払い対象にならなかった案件の事由のご説明につきましては、「４．お支払い対象にならなかった案件の事由についてのご説明」をご参照ください。

2012年度下半期（2012年10月～2013年3月）

（単位：　件）

お支払い件数		医療保険	その他	合計
お支払い件数		20,462	595	21,057
お支払い対象にならなかった件数	告知義務違反解除	137	2	139
	支払事由非該当	804	40	844
	免責事由該当	19	3	22
	合計	960	45	1,005

（注）『医療保険』とは医療総合保険・ガンのみ補償特約付医療総合保険・無選択型医療総合保険・終身医療保険･引受基準緩和型医療保険・新医療総合保険・引受基準緩和型特約付帯新医療総合保険等の医療保険をいい、『その他』とは所得補償保険・疾病入院特約付普通傷害保険・長期補償傷害保険無選択型傷害疾病入院保険金支払特約等をいいます。

２．お支払い対象にならないと判断した具体的事例

お支払いの対象にならないと判断した保険事故の具体的な事例は、以下のとおりです。

お支払い対象にならない事由	保険種類	お支払い対象にならないと判断した事案の概要
告知義務違反	新･医療総合保険（入院保険金）	｢うっ血性心不全｣を原因としたご入院についてのご請求でしたが、保険ご加入時に既に「うっ血性心不全」についてご治療中であったことを告知いただいていなかった事実が判明しました。そのため、告知義務違反として契約は解除となり、保険金もお支払い事由に該当しないと判断いたしました。
支払事由非該当	引受基準緩和型医療保険（手術保険金）	｢第３指（中指）腱鞘炎｣により腱鞘切開術をされたというご請求でしたが、保険約款で手術保険金のお支払い対象となる手術「筋・腱・靭帯観血手術」は「手指・足指を除く」と定めているため、このたびの手術はお支払い事由に該当しないと判断いたしました。
免責事由該当	引受基準緩和型医療保険（手術保険金）	「近視性乱視」による手術についてのご請求でしたが、保険金をお支払いできない事由に定める「眼の屈折異常・調節異常※」を原因とする手術に該当するため、お支払い事由に該当しないと判断いたしました。 ※「いわゆる近視・遠視・乱視・老眼」をいいます。

３．半期ごとのお支払い実績の時系列推移表

		お支払い件数	お支払い対象とならなかった件数
2008年度	上半期	9,854	854
2008年度	下半期	10,124	833
2009年度	上半期	10,866	886
2009年度	下半期	11,852	779
2010年度	上半期	13,328	948
2010年度	下半期	14,354	955
2011年度	上半期	15,691	807
2011年度	下半期	16,800	827
2012年度	上半期	18,757	963
2012年度	下半期	21,057	1,005

４．お支払い対象にならなかった件数の区分事由についてのご説明

用語	内容
告知義務違反解除	保険契約のお申込みにあたって、契約者または被保険者（補償の対象となる方）が故意または重大な過失により、お申込みの際に健康状態など重要な事実を告知しなかったり、不実の告知をした場合に、保険契約を解除の上、保険金のお支払い対象とならなった案件です。
支払事由非該当	ガンのみを補償する保険においてガン以外のご病気について保険金をご請求いただいた等、保険金請求いただいた内容が、保険約款・証券に定める『お支払いできる場合』に該当しないため、保険金のお支払いの対象とならなかった案件です。
免責事由該当	保険金請求いただいた内容が、保険約款に定める『お支払いできない場合』に該当すると判断させていただいたため、保険金のお支払いの対象とならなかった案件です。

本件に関するお客様専用のお問い合わせ窓口

通話料無料：0120-73-5089

受付時間：平日午前9時から午後5時（土日祝日を除く）※携帯電話・PHSからもご利用いただけます。

※このページに掲載された2014年3月31日以前の情報は、アメリカン・ホーム・アシュアランス・カンパニー（日本支店）に関するものです。