保険金のお支払い状況について（第三分野商品）
2012年6月11日
当社では、医療総合保険・終身医療保険等疾病を直接の保険金お支払い事由とする第三分野商品の保険について、「保険金のお支払い状況」を半期ごとにご報告しております。
2011年度下半期（2011年10月〜2012年3月）における「保険金のお支払い状況」は、以下のとおりです。
１．お支払い状況について
保険金請求書類を受付け、保険金をお支払いした件数および保険金のお支払い対象にならなかった件数は以下のとおりです。
※お支払い対象にならなかった件数の区分のご説明につきましては、「４．お支払い対象にならなかった件数の区分についてのご説明」をご参照ください。
| 2011年度下半期（2011年10月〜2012年3月） |
| （単位： 件） |
| 医療保険 | その他 | 合計 | ||
|---|---|---|---|---|
| お支払い件数 | 16,324 | 476 | 16,800 | |
| お支払い対象にならなかった件数 | 告知義務違反解除 | 31 | 0 | 31 |
| 支払事由非該当 | 742 | 28 | 770 | |
| 免責事由該当 | 24 | 2 | 26 | |
| 合計 | 797 | 30 | 827 | |
（注）『医療保険』とは医療総合保険・ガンのみ補償特約付医療総合保険・無選択型医療総合保険・終身医療保険･引受基準緩和型医療保険・新医療総合保険等の医療保険をいい、『その他』とは所得補償保険・疾病入院特約付普通傷害保険・長期補償傷害保険無選択型傷害疾病入院保険金支払特約等をいいます。
２．お支払い対象にならないと判断した具体的事例
お支払いの対象にならないと判断した保険事故の具体的な事例としては、以下のようなものがございました。
| お支払い対象にならない事由 | 保険種類 | お支払い対象にならないと判断した事案の概要 |
|---|---|---|
| 告知義務違反 | 新･医療総合保険 （入院保険金） |
｢変形性膝関節症（へんけいせいひざかんせつしょう）｣を原因としたご入院についてのご請求でしたが、保険ご加入時に既に「変形性膝関節症」についてご治療中であったことを告知いただいていなかった事実が判明しました。そのため、告知義務違反として契約は解除となり、保険金もお支払い事由に該当しないと判断いたしました。 |
| 支払事由非該当 | 引受基準緩和型 医療保険 （手術保険金） |
｢左足薬指の骨折｣により骨折観血的手術（こっせつかんけつてきしゅじゅつ）をされたというご請求でしたが、保険約款で手術保険金のお支払い対象となる手術「四肢骨・四肢関節観血手術」は「手指・足指を除く」と定めているため、このたびの手術はお支払い事由に該当しないと判断いたしました。 |
| 免責事由該当 | 終身医療保険 （入院保険金） |
自動車を運転中に他の車と衝突事故に遭い、肋骨骨折および顔面打撲によりご入院されたというご請求でしたが、事故の状況を確認いたしました結果、保険約款で保険金をお支払いできない事由に定めるアルコールの影響により正常な運転ができないおそれがある状態で自動車を運転している間に生じた事故であった事実が判明しました。そのため、お支払い事由に該当しないと判断いたしました。 |
３．半期ごとのお支払い実績の時系列推移表
| お支払い件数 | お支払い対象にならなかった件数 | ||
|---|---|---|---|
| 2008年度 | 上半期 | 9,854 | 854 |
| 下半期 | 10,124 | 833 | |
| 2009年度 | 上半期 | 10,866 | 886 |
| 下半期 | 11,852 | 779 | |
| 2010年度 | 上半期 | 13,328 | 948 |
| 下半期 | 14,354 | 955 | |
| 2011年度 | 上半期 | 15,691 | 807 |
| 下半期 | 16,800 | 827 |
４．お支払い対象にならなかった件数の区分についてのご説明
| 用語 | 内容 |
|---|---|
| 告知義務違反解除 | 保険契約のお申込みにあたって、契約者または被保険者（補償の対象となる方）が故意または重大な過失により、お申込みの際に健康状態など重要な事実を告知しなかったり、不実の告知をした場合に、保険契約を解除の上、保険金のお支払い対象とならなった案件です。 |
| 支払事由非該当 | ガンのみを補償する保険においてガン以外のご病気について保険金をご請求いただいた等、保険金請求いただいた内容が、保険約款・証券に定める『お支払いできる場合』に該当しないと判断させていただいたため、保険金のお支払いの対象とならなかった案件です。 |
| 免責事由該当 | 保険金請求いただいた内容が、保険約款に定める『お支払いできない場合』に該当すると判断させていただいたため、保険金のお支払いの対象とならなかった案件です。 |
※過去の保険金のお支払い状況については以下をご参照ください。
2011年12月21日 保険金のお支払い状況について（2011年度上半期）
2011年6月10日 保険金のお支払い状況について（2010年度下半期）
2010年12月24日 保険金のお支払い状況について（2010年度上半期）
2010年6月10日 保険金のお支払い状況について（2009年度下半期）
2009年12月22日 保険金のお支払い状況について（2009年度上半期）
2009年6月16日 保険金のお支払い状況について（2008年度上半期・下半期）
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